Direct aanvragen


Bent u akkoord met deze offerte en wilt u de verzekering direct aanvragen? Vul dan alstublieft de
onderstaande vragen en verklaringen in.

Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.
Ja, ik/wij gaan akkoord met de offerte met bovengenoemd offertenummer
Ik ga ermee akkoord dat mijn adviseur de verzekeringskaart(en) van de aangevraagde verzekering(en) digitaal aan mij verstrekt.

Slotvragen

Heeft een verzekeraar in de afgelopen 8 jaar: - geweigerd een verzekeringsovereenkomst met u te sluiten? Of met een van de personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden, huisgenoten of de regelmatige bestuurder? - een verzekering opgezegd van u of van een van de personen die u wilt meeverzekeren? Als u deze vraag met Ja hebt beantwoord, kunt u onderstaand een toelichting geven.
Bent u, of is een van de personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden, huisgenoten of de regelmatige bestuurder, in de afgelopen 8 jaar betrokken (geweest) bij verzekeringsfraude of opzettelijke misleiding van een financiële instelling? Als u deze vraag met Ja hebt beantwoord, kunt u onderstaand een toelichting geven.
Bent u, of is een van de personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden, huisgenoten of de regelmatige bestuurder, in de afgelopen 8 jaar verdacht van of veroordeeld voor: - Diefstal, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging daartoe - Vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing, of een misdrijf gericht tegen de vrijheid of het leven of een poging daartoe - Overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet economische delicten - Een verkeersmisdrijf, zoals rijden onder invloed, snelheidsovertreding van meer dan 50km/uur of doorrijden na een aanrijding? Let op: Ook als u als verdachte een schikking hebt getroffen of bent vrijgesproken, of als de rechter u een maatregel heeft opgelegd moet u deze vraag met 'ja' beantwoorden. Als u deze vraag met Ja hebt beantwoord, krijgt u van ons een aanvullend vragenformulier.
Bent u, of is een van de personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden, huisgenoten of de regelmatige bestuurder, in de afgelopen 5 jaar failliet verklaard, in een schuldsanering betrokken of is de rechter akkoord gegaan met een surseance (uitstel) van betaling? Als u deze vraag met Ja hebt beantwoord, kunt u onderstaand een toelichting geven.
Heeft de deurwaarder op dit moment beslag gelegd op inkomsten of bezittingen van u of een van de personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden, huisgenoten of de regelmatige bestuurder? Als u deze vraag met Ja hebt beantwoord, kunt u onderstaand een toelichting geven.
Hebt u, of heeft een van de personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden, huisgenoten of regelmatig bestuurder, de laatste 5 jaar schade gemeld op een schadeverzekering? Let op: ook schades die niet met de aangevraagde verzekering verband houden, moet u hier opgeven. Het maakt daarbij ook niet uit of de verzekeraar heeft uitgekeerd. Als u deze vraag met Ja hebt beantwoord, vermeld dan per schadegeval: - Schadejaar of -datum - Verzekering - Verzekeraar - Oorzaak schade - Bij een verkeersschade of u daaraan schuldig was - Schadebedrag - Of de schade is uitbetaald
Is in de afgelopen 8 jaar de rijbevoegdheid (voorwaardelijk) ontzegd aan de regelmatige bestuurder, of aan een van de regelmatige bestuurders in het geval van meerdere verzekerde motorrijtuigen?
Naam
Wis handtekening
Klik of sleep bestanden naar dit veld om te uploaden.Je kunt tot 10 bestanden uploaden.