Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Uitvoerder (bedrijf) *Datum/TijdDatumTijdNaam *VoornaamAchternaamAdres *Postcode *Woonplaats *MaatschappijPolisnummerInspectie uitgevoerd door *Reden inspectierapport *Visuele inspectie in de woningSoort kanaal *Bouwkundig/gemetseldRVS dubbelwandigAsbestKeramische elementenRVS flexvoering / dubbelwandigVerschillende materialenIs er omkokering aangebracht ? *JaNeeGedeeltelijkWaar is omkokering aangebracht ?VloerenSlaapkamerZolderDak beschotMateriaal omkokeringGipsplaatNobrandaGemetseldCellenbetonblokkenSpaanplaat/ multiplex (vermoedelijk)Afstand tot hout voldoende ? *JaNeeIs het volgende van toepassing ? *Versleping bochtenBruine plekkenVochtdoorslagCreosoot vochtstrepenNiet van toepassinganders, nl:anders, nlBrandlucht tijdens stoken *Woonkamerslaapkamergangzolderbij burenNeeniet van toepassinganders, nlAnders, nlOpen haard ? *JaNeeSoort Open haardFrontZijdigLinks-rechtsRondDoorkijkOpen haardKlepJaNeeWerkingGoedSlechtBreedte opening (cm) Geselecteerde waarde: 0 BreedteHoogte opening (cm) Geselecteerde waarde: 0 BreedteBenodigde kanaaldiameter dient te zijn (mm) Geselecteerde waarde: 0 Houtkachel ? *JaNeeMerkTypeDiameter uitlaat houtkachel (mm) Geselecteerde waarde: 0 Lengte stookruimte (in meters) *Breedte stookruimte (in meters) *Lengte zijruimte(n) (in meters)Breedte zijruimten (in meters)Totale oppervlakt (in m2)Benodigde vermogen moet zijn (in KW) *Soort hout *GoedHarshoudendDerde knat/vochtigeuzeTe grootBehandeldGoed opgeslagen (houthok)Niet van toepassingVentilatie aanwezig *JaNeeSoort ventilatieBeluchting aanwezig *JaNeeGeïsoleerde woning *JaNeeSoort dak *PannenBitumenPlatLeienRietDaksingelsGemetselde schoorsteen? *JaNeeConditie metselwerkGoedSlechtConditie voegenGoedGescheurdDubbelwandig RVS ? *JaNeeSchoorsteenkapGoedSlechtGescheurdStuk/wegSchoorsteenpot *AanwezigAfwezigDiameter schoorsteenpot Geselecteerde waarde: 0 voegen Conditie woning Conditie lood *GoedSlechtGescheurdNiet aanwezigUitmondig kanaal *GoedTe laagSchoorsteenkap *JaNeeSoort schoorsteenkapBoldraadrooster *JaNeeVonkenvanger ? *Ja, deugdelijkNeeMaasdiameter vonkenvangermm x mmDakcontroleVorm rookkanaal *RondRechthoekigAfmetingen rookkanaal rechthoekigmm x mm Afmetingen rookkanaal rondmmLengte rookkanaal (in meters) Geselecteerde waarde: 0 Conditie inwendig kanaal *HaarscheurenVoegen wegNaden open/dichtGeen bijzonderhedenSoort roet *Fijne-stof roetCreosootGlansroetSmeerroetHardroetConclusie *Logo Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Foto's * Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Handtekening * Wis handtekening Verzend
